Laringoscopio de intubación Bullard

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Liem EB (2006): Intubación con Laringoscopio Bullard. Encontrado <inserte aquí la fecha en que la encontró>, del sitio en la web de la Universidad de Florida del Departamento de Anestesiología, Centro de Simulación, Aprendizaje Avanzado y Tecnología, la máquina virtual de Anestesia:http://vam.anest.ufl.edu/airwaydevice/bullard/index.html

Palabras clave: laringoscopio Bullard , intubación, vía aérea dificultosa, video-intubación

Laringoscopio Bullard (ACMI)

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Introducción

El laringoscopio Bullard es uno de los distintos tipos de laringoscopios rígidos de fibra óptica que se encuentran disponibles (1). Los laringoscopios de fibra óptica rígidos ayudan con la visualización de la apertura glótica aún cuando existe imposibilidad de alinear los ejes orales, faringeos y laringeos.

Comparado con la laringoscopía directa convencional, los laringoscopios rígidos de fibra óptica solamente requieren de mínima manipulación y posicionamiento de la cabeza (3,4). Además, el laringoscopio Bullard puede ser utilizado en pacientes con la apertura bucal de hasta 6 mm.

El laringoscopio Bullard puede asistir tanto en intubaciones orales como nasales (5,6). Para intubaciones nasales, el laringoscopio es introducido en la boca para la visualización de las cuerdas vocales sin que el TET (tubo endotraqueal) sea cargado en el estilete a tal efecto. Con experiencia, el laringoscopio Bullard permite una rápida visualización de la laringe y puede ser utilizado para intubación de secuencia rápida. La intubación vigil es posible pero requiere de una buena preparación del paciente y de habilidades considerables (2,7) Puede ser utilizado en la población pediátrica, ya que están disponibles laringoscopios y estiletes de tamaños pediátricos.

Las presentaciones arriba mencionadas hacen del laringoscopio Bullard una buena opción para determinadas situaciones en las cuales la laringoscopía directa convencional puede resultar muy dificultosa: pacientes con laringe anterior, fractura cervical inestable, quemaduras de parte superior del cuerpo, trauma, pacientes con inmobilidad de la articulación temporomandibular y micrognatia (ej: Síndrome de Pierre Robin).

Describiremos la preparación y secuencia de eventos cuando se utiliza el laringoscopio Bullard con su estilete para la intubación oral en un paciente al que se le induce anestesia general (8,9).

Lista de artículos de referencia

Preparación

El laringoscopio Bullard viene en tamaño pediátrico y adulto. Un estilete debería ser utilizado para guiar al TET (tubo endotraqueal) durante la intubación. Este puede ser el estilete rígido estilo cable que debe ser fijado al laringoscopio, o un estilete maleable independiente. De manera alternativa, también hay un estilete multifuncional disponible que presenta la misma forma que el estilete antiguo y se ajusta del mismo modo. El estilete multifuncional es hueco lo que permite el paso de un catéter de vía aerea, aspiración mediante visualización directa, o administración de oxígeno. Una fuente de luz fibroóptica y la pala con extremo extensible deberían estar disponibles. La elección entre los laringoscopios de tamaños adultos o pediátricos es en función de la altura del paciente (< 5 pies pediátrico, > 5 pies adulto, >6 pies adulto con ¨punta extensora¨), y el mínimo tamaño de TET (tubo endotraqueal) que puede ser encajado en el estilete adulto. Hay quienes consideran al extensor de la punta útil en pacientes tan pequeños como 5 pies 4 pulgadas, dependiendo de la distancia tiromentoniana.

• Coloque el alargador distal de la pala en la rama del laringoscopio- asegúrese de que el alargador encaje de manera segura en su sitio (el alargador solo es usado para el Bullard de adultos).
• Elija el tamaño apropiado de TET para el paciente. Retire de manera temporaria el conector del TET(tubo endotraqueal) cuando utilice tamaños más pequeños, para facilitar el avance del TET sobre el estilete durante la intubación. Aplique lubricante a base de agua (ej Lidocaína en gel, K-Y jelly, spray Hurricaine) luego introduzca el estilete dentro del TET (tubo endotraqueal) hasta que el extremo aparezca por la apertura distal.
• Cuando utilice el estilete rígido tipo cable, debería ser adjuntado al mango del laringoscopio. Al observar a través de la pieza óptica, el estilete debería verse a través de los lentes pero no del TET. Debería retirarse hasta que deje de ser visible si también es visible el TET.
• Pruebe la fuente de luz de la fibra óptica y ajústela sobre el complejo TET/estilete/ laringoscopio. Una protección para la fuente de luz fibroóptica también puede ser utilizada; encaje en el lugar bajando la perilla localizada directamente detrás del accersorio de la fuente fibroóptica.
• Evite empañar el elemento óptico mediante la aplicación de aceite de silicona (esto tendrá mejor adherencia a las lentes que las soluciones anti-empañamiento)
• Considere administrar al paciente un anti-sialogogo.

BULLARD de ADULTOS

Mueva el puntero del mouse sobre los puntos rojos para la explicación

• Alargador (elevador) de la pala
• Vista frontal: fuente de luz, óptica, aspiración/ O2
• Accesorio de fuente de luz Fibroóptica.
• Puerto de Aspiración/O2
• Accesorio para estilete caudad

Intubación oral: Una guía paso a paso

• Realice una inducción como para una intubación regular; aplique presión cricoidea si desea realizar intubación de secuencia rápida.
• La posición del paciente debería ser neutral , no en ¨posición de ociqueo¨
• Ubíquese como para una laringoscopía directa y posicione el  eje del laringoscopio paralelo al eje del paciente apuntando hacia caudal. (véase abajo para la ilustración)
• Introduzca la mira del laringoscopio entre los dientes, dentro de la faringe. Trate de permanecer lo más próximo  a al linea media posible.
• El TET (tubo endotraqueal) es sostenido firmemente en el ¨hueco¨ del Bullard a medida que el conjunto TET/ laringoscopio avanza como una unidad dentro de la boca y de la faringe
• Progrese el conjunto TET/laringoscopio sobre la lengua utilizando la mano izquierda, barra hacia una posición perpendicular al eje del paciente distorcionando lo menos posible la anatomía del mismo.
• Eleve el mango del Bullard hacia arriba, el extremo de la pala debería retraer la epíglotis y usted debería visualizar la apertura de la glotis. Debe aclararse que esta NO es una técnica pasiva en la cual el laringoscopio es solamente avanzado dentro de la faringe para su visualización. Una laringoscopía SUSPENDIDA (mantenida , sostenida) se requiere para establecer el espacio necesario para visualizar e identificar la epiglotis y la laringe. Cuando se realice la laringoscopia sostenida, la mano derecha puede ser colocada en el laringoscopio para su estabilización.
  De manera alternativa, algunos prefieren utilizar la mano derecha para maniobrar la mandíbula(pulgar en la boca, dedos en el mentón) y elevarlo para que pueda aplicarse menor tracción al Laringoscopio Bullard, facilitando de este modo la maniobrabilidad.
• Progrese el TET (tubo endotraqueal) sobre el estilete utilizando la mano derecha.
• Separe el estilete del laringoscopio y extraiga el laringoscopio con un movimiento opuesto al realizado durante la intubación.
• Retire el estilete y confirme la posición correcta como para una intubación común. 

Consejos para resolver problemas

No visualiza las cuerdas vocales

Usualmente esto significa que no se encuentra precisamente en la línea media. Debido a que la visualización a través del Bullard es menos panorámica que la intubación común, es más dificil corregir durante la laringoscopía si no está ingresando en la boca por la linea media.

Retire y determine si se encuentra exactamente en la linea media con el laringoscopio. Sienta la tráquea/cartílago tiroideo para determinar la linea media nuevamente, luego vuelva a avanzar el laringoscopio.

Otra opción podría ser elevar la mandíbula con la mano derecha mientras, al mismo tiempo, se observa a través de la pieza de visualización. Luego intente visualizar las cuerdas vocales; la disminución de la presión en la pala facilitará maniobrar con la misma.

Avance dificultoso del TET (tubo endotraqueal) con visualización de cuerdas vocales

El laringoscopio es progresado demasiado y el avance del estilete se ve obstruído por los aritenoides. Usualmente esto significa que usted se encuentra muy cerca de la laringe. Recuerde que las lentes de visualización están a un lado del TET (tubo endotraqueal), a medida que usted lo progresa fuera del estilete, pasará desde su posición para axial a una posición directamente alineada con la visualización de las lentes. Retire el laringoscopio suavemente en el plano horizontal y vuleva a progresar el TET (tubo endotraqueal).

Web autor: E.B. Liem

Consultores:
D.G. Bjoraker
R. Bullard (inventor of the Bullard Laryngoscope)
D.Gravenstein

Colaboradores : A.J. Deckinga

 

Listado de Artículos de referencia

1. Bjoraker-DG. The Bullard intubating laryngoscopes. Anesth Rev 17(5): 64-70, 1990.
2. Cohn-AL, Zornow-MH. Awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: A comparison of the Bullard laryngoscope and the fiberoptic bronchoscope. Anesth Analg 81:1283-1286, 1995.
3. Hastings-RH, Vigil-AC, Hanna-R, Yang-BY, Sartoris-DJ. Cervical spine movement during laryngoscopy with the Bullard, Macintosh, and Miller laryngoscopes. Anesthesiology 82:859-869, 1995.
4. Watts-ADJ, Gelb-AW, Bach-DB, Pelz-DM. Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury. Anesthesiology 87:1335-1342, 1997.
5. Shigematsu-T, Miyazawa-N, Kobayashi-M, Yorozu-T, Toyoda-Y, Morisaki-H. Nasal intubation with Bullard laryngoscope: A useful approach for difficult airways. Anesth Analg 79:132-135, 1994.
6. Brown-RE jr, Vollers-JM, Rader-GR, Schmitz-ML. Nasotracheal intubation in a child with Treacher-Collins syndrome using the Bullard intubating laryngoscope. J Clin Anesth 5:492-493, 1993.
7. Cohn-AL, MCGraw-SR, King-WH. Awake intubation of the adult trachea using the Bullard laryngoscope. Can-J-Anaesth 42:246-248, 1995.
8. Cooper-SD, Benumof-JL, Ozaki-GT. Evaluation of the Bullard laryngoscope using the new intubating stylet: Comparison with conventional laryngoscopy. Anesth Analg 79:965-970, 1994.
9. Cohn-AI, Isaac-P, Ramakrishnan-U, Harbourne-K. Bullard laryngoscope: Preliminary experience with the new multifunctional stylet. J Clin Anesth 10:681-683, 1998.