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Liem EB (2006): Combitube intubación. Encontrado
Palabras clave: Combitube, intubación, vía aérea difícil, manejo de la vía aérea
Combitube Esófago-Traqueal (ETC), Corporación Kendall-Sheridan
Introducción
El Combitube (tubo combinado esófago-traqueal) es un dispositivo de doble lumen diseñado para su uso en vías aéreas dificultosas y en situaciones de emergencia. Pueden colocarse sin necesidad de visualización de la orofaringe, y por lo general ingresa en el esófago. Tiene un manguito inflable distal de bajo volúmen y un manguito proximal mucho más grande, diseñado para ocluir a la oro y nasofaringe (1-4).
Si el tubo ha entrado en la tráquea, la ventilación se logra a través del lumen distal como en el TET estándar. El dispositivo entra en el esófago más frecuentemente y la ventilación se logra a través de múltiples orificios proximales situados por encima del manguito distal. En este último caso, los manguitos proximal y distal deben ser inflados para impedir el escape de aire a través del esófago o hacia la oro y nasofaringe.
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El Combitube ha sido utilizado de manera efectiva en la resucitación cardiopulmonar (11,14,15). Ha sido tilizado con éxito en pacientes con vías aéreas dificultosas secundarias a quemaduras faciales graves, a traumatismos, a sangrado y vómitos en la vía aérea superior cuando se presentó imposiblidad para la visualización de las cuerdas vocales. (9,10,12,13). Puede ser utilizado en pacientes cuya columna cervical ha sido inmovilizada con un collar cervical rígido, aunque su colocación puede ser más difícil (1,7). Cuando el Combitube puede colocarse, la ventilación parece no ser afectada por el collar cervical rígido (6).
El Combitube solamente puede utilizarse en la población adulta, ya que no se encuentran disponibles tamaños pedíatricos.
Las complicaciones del Combitube incluyen una mayor incidencia de dolor de garganta, disfagia y hematoma de la vía aérea superior cuando se lo compara con la intubación endotraqueal y la LMA (máscara laringea) (16). La ruptura esofágica es una complicación poco frecuente pero ha sido descripta (20-23). La enfermedad esofágica conocida es una contraindicación para la utilización del Combitube. Estas complicaciones pueden prevenirse al evitar el exceso de insuflación de los maguitos distales y proximales. (vea las recomendaciones debajo). En comparación con la intubación con un tubo endotraqueal mediante laringoscopía directa o utilizando la LMA (máscara laringea), el Combitube parece generar una respuesta hemodinámica más pronunciada (17,18).
Aunque es posible mantener una vía aérea con el Combitube, la intubación endotraqueal es el método preferido para asegurar definitivamente la vía aérea. Tanto la vía oral como la nasal pueden ser utilizadas para realizar el recambio de dispositivos en la vía aérea guiados por fibroscopio óptico. El Combitube se deja colocado en el lugar y el manguito proximal debe ser parcialmente desinflado para la intubación con un tubo endotraqueal mediante fibrobroncoscopía (19,24).
Lista de Artículo de Referencia
Preparación
Poca preparación se necesita más allá de las pruebas para detectar fugas de los manguitos. El color para la insuflación del maguito distal es blanco y está marcado con el número dos (2). Pruebe el manguito distal insuflando con 15 ml de aire. El color para la insuflación del maguito proximal es azul y está marcado con el número uno (1). Pruebe el manguito proximal insuflando 85 ml de aire.
Los tamaños disponibles son 41 y 37 Fr. La recomendación original del fabricante es utilizar 41 Fr para los pacientes de talla mayor a 5 pies (152 cm) y 37 para los pacientes de talla menor. Sin embargo, el diseño voluminoso de los 41 P. puede hacer que sea técnicamente más difícil de colocar y además algunos autores (3) han reportado resultados satisfactorios colocando el Combitube de 37 Fr. en pacientes de talla mayor. Un Combitube rediseñado ha sido descripto mediante la realización de un orificio alargado en el lumen faringeo que permite el acceso de dispositivos fibro-ópticos, de aspiración traqueal, y el intercambio del tubo a través de una guía (8). Sin embargo este tipo de Combitube no se encuentra disponible en nuestro Departamento.
IIntubación oral: Una Guía paso a paso
El Combitube puede ser introducido a ciegas, sin la ayuda de un laringoscopio. Sin embargo, se ha reportado que el uso del laringoscopio facilita la colocación del Combitube. Parece que el laringoscopio ayuda a la colocación debido a que crea un espacio mayor en la hipofaringe.
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- Induzca al paciente como para una intubación común.
- La posición de la cabeza del paciente puede ser neutral.
- Cuando se intenta una laringoscopía directa y las cuerdas vocales pueden visualizarse, el Combitube debería ser colocado en la tráquea y ser utilizado como un tubo endotraqueal común.
- Inflar el manguito distal con el suficiente aire hasta que no se evidencie fuga.
- Compruebe la presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y confirme la colocación endotraqueal mediante el capnograma.
- Conecte el circuito de respiración al conector blanco número 2.
- Inflar el manguito distal con el suficiente aire hasta que no se evidencie fuga.
- Si el Combitube se coloca a ciegas, la mano izquierda debería elevar el mentón, mientras que la mano derecha maniobra el Combitube. Por otra parte, más espacio se puede crear en la hipofaringe mediante el uso de un laringoscopio con la mano izquierda. El Combitube debería insertarse a una profundidad tal que los incisivos superiores se encuentren entre las dos guías en negro en la superficie externa del tubo:
- Insuflar el manguito distal con 12 ml.
- Ventilar mediante el conector blanco número 2 y escuchar los sonidos de gorgoteo en el epigastrio o sonidos de la respiración en los pulmones. Si los sonidos respiratorios se escuchan en los pulmones el Combitube se ha colocado en la tráquea y puede utilizarse como un TET común, como se describe más arriba, luego de la confirmación con el capnograma. Si se escuchan sonidos de gorgoteo en el epigastrio, el Combitube se encuentra en el esófago.
- Inflar el manguito proximal con aire hasta que la fuga no esté presente o hasta evidenciar de manera subjetiva la sensación de mayor resistencia del manguito. Esto es usualmente logrado al inflar con 50-75 ml de aire. Esta es inferior a los 85 ml recomendados por el fabricante, pero se ha encontrado que causa menos trauma de vía aérea superior (1)
- Ventilar mediante el conector azul número 1, escuche sonidos respiratorios en ambos pulmones y confirme la ventilación con el capnograma.
- Insuflar el manguito distal con 12 ml.
Consejos para resolver problemas
Imposibilidad de ventilar al paciente a través de conector azul número 1
Asegúrese de que el Combitube no esté por casualidad en la tráquea. Intente ventilar a través de conector número 2, si la respiración se escucha en los pulmones, entonces el Combitube se ha colocado en la traquea y no en el esófago. Desinfle el maguito proximal faringeo grande y utilice al Combitube como un TET común.
Imposbilidad de ventilar al paciente por cualquier conector
Confirme que el Combitube ha sido colocado en el esófago escuchando sonidos de gorgoteo gástrico mientras se ventila a través del conector número 2. A continuación, retire el Combitube 2-3 cm por cada vez, mientras ventila a través de conector número 1 hasta que se escuchen sonidos en los campos pulmonares. La causa más común de incapacidad para ventilar a través de ambos conectores es un Combitube demasiado progresado (en relación al paciente). Esto causará obstrucción de la apertura glótica por el manguito proximal faringeo (1,5).
Web autor: E. Liem B.
Consultores: D. Gravenstein
Colaborador: T.L. Euliano
Lista de artículos de referencia
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- Bishop MJ, Kharasch ED. Is the Combitube a useful emergency airway device for anesthesiologists? Anesth Analg. 1998 May;86(5):1141-2.
- Walz R, Davis S, Panning B. Is the Combitube a useful emergency airway device for anesthesiologists? Anesth Analg. 1999 Jan;88(1):233.
- Urtubia R, Aguila C. Combitube: a new proposal for a confusing nomenclature. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):803.
- Green KS, Beger TH. Proper use of the Combitube. Anesthesiology. 1994 Aug;81(2):513-4
- Mercer MH, Gabbott DA. The influence of neck position on ventilation using the Combitube airway. Anaesthesia. 1998 Feb;53(2):146-50.
- Gwinnutt CL, Kishen R. The Combitube and cervical spine immobilisation. Anaesthesia. 1999 Mar;54(3):304-5.
- Krafft P, Roggla M, Fridrich P, Locker GJ, Frass M, Benumof JL. Bronchoscopy via a redesigned Combitube in the esophageal position. A clinical evaluation. Anesthesiology. 1997 May;86(5):1041-5.
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