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Liem EB (2006) : Intubación con el Laringoscopio de Upsher. Encontrado
Palabras clave: Laringoscopio de Upsher, Intubación, vía aérea dificultosa, manejo de la vía aérea, intubación mediante video
Laringoscopio de Upsher (Mercury Medical)
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Introducción
El Laringoscopio de Upsher (Upsherscope) es uno de los laringoscopios rígidos de fibra óptica disponibles. Estos laringoscopios rígidos de fibra óptica ayudan en la visualización de la apertura glótica aún cuando no es posible alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Comparados con la laringoscopía directa convencional, los laringoscopios rígidos de fibra óptica requieren una mínima manipulación y posicionamiento de la cabeza. El Upsherscope requiere una apertura bucal mínima de 15 mm, menos que lo necesario para la laringoscopía directa tradicional.
El uso del Upsherscope sólo fue descripto para intubaciones orales. Con experiencia permite una rápida visualización de la laringe y puede ser utilizado para intubación de secuencia rápida. La intubación vigil es posible pero requiere una adecuada preparación del paciente y considerable habilidad (2). Sólo se encuentra disponible una versión de tamaño para adultos, no existe la versión pediátrica.
Estas características mencionadas previamente hacen del Upsherscope una buena opción en ciertas situaciones donde la laringoscopía directa convencional puede resultar muy dificultosa: pacientes con laringe anterior, fractura de columna cervical inestable, quemaduras de la porción superior del cuerpo, traumatizados, inmovilidad temporomandibular y micrognatia.
Sin embargo, comparado con la laringoscopía convencional, el Upsherscope puede ser técnicamente más difícil de utilizar. Un ensayo clínico controlado, aleatorizado y randomizado publicado (1) muestra un alto porcentaje de fracasos comparado con la laringoscopía directa cuando ambos son utilizados en la población general (no seleccionada como vía aérea dificultosa). Describiremos la preparación y secuencia de eventos existentes cuando se utiliza el Upsherscope para la intubación oral en pacientes en quienes se realiza la inducción para anestesia general.
Lista de artículos de referencia
Preparación
Una fuente de luz de fibra óptica debe estar disponible. El Laringoscopio de Upsher es adecuado para un tubo endotraqueal (TET) 7.0, 7,5 u 8.0 mm de diámetro interno. Los tubos más pequeños no son adecuadamente guiados. Los de mayor tamaño o se deslizarán correctamente o no encajarán.
- Retire el conector del TET. Aplique un lubricante de base acuosa (lidocaína gel, spray " hurricaine") en el exterior del TET. Coloque el TET en el canal de guía del laringoscopio con el extremo del tubo sobresaliendo 1 cm por delante del canal y rotado 90 grados en sentido antihorario (bisel posterior)
- Enfoque el dispositivo y confirme mirando a través del ocular que el extremo del TET sea visible sin oscurecer la visión.
- Pruebe la fuente de luz de fibra óptica, colóquela en el Upsherscope.
- Aplique aceite de siliconas para hacer impermeables a los elementos ópticos (este produce mayor adherencia que la solución anti-empañante).
- . Considere administrar al paciente un antisialogogo.
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Intubación oral: Una guía paso a paso
- Realice la inducción al paciente al igual que en una intubacion ordinaria; aplique presión cricoidea si desea intubación de secuencia rápida.
- La posición del paciente debe ser neutral, no de olfateo. Algunos autores proponen una ligera flexión de la cabeza y el cuello para aumentar la posibilidad de que el dispositivo levante la epiglotis.
- Ubíquese de la misma manera que para una intubación ordinaria y coloque el eje del dispositivo paralelo al eje del paciente apuntando hacia el extremo caudal (vea la animación en la sección sobre el laringoscopio de Bullard)
- Introduzca el extremo del dispositivo entre los dientes, dentro de la faringe. Trate de permanecer lo más cerca posible de la línea media.
- Avance el laringoscopio/TET sobre la lengua, deslizándose hacia una posición perpendicular al eje del paciente distorsionando mínimamente la anatomía. El objetivo es elevar la epíglotis mediante el movimiento de barrido.
- Eleve el mango del Upsherscope directamente hacia arriba. El extremo de la rama debe retraer la epíglotis y permitir que se visualice la glotis. Debe saberse que esta no es una técnica pasiva donde el dispositivo simplemente se progresa dentro de la faringe para la observación. Se requiere tracción en la maniobra de laringoscopía para generar el espacio necesario para identificar la epiglotis y finalmente la laringe. Mientras se realiza la tracción durante la laringoscopía, puede colocarse la mano derecha sobre el laringoscopio para estabilizarlo. Alternativamente, algunos prefieren utilizar la mano derecha para tomar la mandíbula (pulgar en la boca y dedos en el mentón) y al elevarla así realizan menor tracción sobre el laringoscopio de Upsher, tornándola más maniobrable.
Consejos para resolver problemas.
No se pueden visualizar las cuerdas vocales
Generalmente esto implica que no nos encontramos exactamente en la línea media. Teniendo en cuenta que la visión a través del Upsherscope es menos panorámica que durante la intubación ordinaria, es más difícil corregir la posición si no está ingresando exactamente por la línea media de la boca. Retroceda y determine si se encuentra exactamente en la línea media. Sienta la tráquea o el cartílago tiroides para definer la línea media y luego avance nuevamente el laringoscopio.
Otra posible solución al problema recién planteado sería elevar la mandíbula con la mano derecha mientras simultaneamente observa por el ocular del dispositivo. La menor presión que se debe ejercer sobre la rama para visualizar las cuerdas vocales facilita la maniobrabilidad.
Otro motivo de visualización dificultosa puede deberse a la incapacidad de elevar la epiglottis (1). Debido al extremo curvado hacia arriba del Upsherscope, el extremo de la rama frecuentemente no se observa durante la intubación. Esto pueder tornar difícil la colocación del extremo por debajo de la epíglotis. Elevar la epíglotis es muchas veces una maniobra a ciegas. Como se mencionó previamente, incrementando la flexion de la cabeza y el cuello puede facilitar la elevación de la epíglotis.
Dificultad al avanzar el TET a través de las cuerdas vocales
El diseño del Upsherscope facilita que el extremo del TET tienda a localizarse hacia posterior y a la derecha del campo visual a través del canal guía del dispositivo. La mayor dificultad al progresar el TET se debe a que se dirige hacia la derecha y posterior (3). Algunos autores sugieren que cuando se coloca el tubo en el canal debe rotarse 90 grados en sentido antihorario para que se dirija hacia la línea media. Aún mayor éxito fue logrado colocando mandriles de goma más manipulables dentro de los TET como guía (2,3). El extremo del mandril se dirige hacia medial y se progresa primero hacia las cuerdas vocales.
Web autor: E.B.Liem
Consultor: D.Gravenstein
Lista de artículos de referencia
- Fridrich-P, Frass-M, Krenn-CG, Weinstable-C, Benumof-JL, Krafft-P. The Upsherscope in routine and difficult airway management: A randomized, controlled clinical trial. Anesth Analg 85: 1377-1381, 1997.
- Pearce-AC, Shaw-S, Macklin-S. Evaluation of the Upsherscope: A new rigid fiberscope. Anaesthesia 51: 561-564, 1996.
- Yeo-V, Chung-DC, Hin-LY. A bougie improves the utility of the UpsherScope. J Clin Anesth. 1999 Sep; 11(6):471-6.